病历现病史怎么写

病历现病史怎么写：从基础到进阶的实用指南
病历是医疗记录的重要组成部分，而病历中的“现病史”则是患者当前疾病状况的详细描述。现病史是医生了解患者当前病情、诊断病因、制定治疗方案的重要依据。因此，掌握现病史的书写方法，是每一位医疗从业者必须具备的基本技能。本文将围绕“病历现病史怎么写”展开，从基础概念、书写规范、内容结构、常见问题及注意事项等方面，提供一份全面、实用的指南。
一、现病史的基本概念
现病史是患者在就诊时所描述的当前疾病情况，包括疾病的发生时间、发展过程、症状特点、体征变化、既往病史、治疗情况等。它是临床记录中重要的组成部分，直接影响医生对病情的判断和诊疗决策。现病史的书写应真实、全面、具体，避免主观臆断或遗漏关键信息。
二、现病史的书写规范
现病史的书写需遵循一定的规范，以确保信息的准确性和可读性。以下为主要规范内容：
1. 书写时间顺序
现病史应以时间顺序逐项描述病情的发展过程，从最初出现症状到目前的状况。例如：
- 发病时间：患者何时开始出现症状？
- 症状出现时间：症状何时开始？
- 发展过程：症状如何变化？
- 治疗过程：患者是否接受过治疗，效果如何？
2. 语言简洁明了
现病史应使用患者自己描述的语言，避免使用专业术语或医生主观判断的词汇。例如：
- “我突然感到头晕，持续约半小时。”
- “我昨晚发烧，体温达到38.5℃。”
3. 信息完整
现病史应包括以下几个方面：
- 症状与体征：患者当前的症状、体征、疼痛程度、持续时间等。
- 病因与诱因：症状是否与某种疾病或因素有关。
- 治疗经过：患者是否接受过治疗，治疗效果如何。
- 治疗效果：目前治疗后症状是否缓解、好转或恶化。
三、现病史的结构与内容
现病史一般分为几个部分，具体结构可根据实际情况灵活调整。以下是一个常见的结构示例：
1. 症状描述
- 症状名称：如“头痛”、“发热”、“咳嗽”等。
- 症状持续时间：持续多长时间？
- 症状性质：是否为持续性、间歇性、阵发性？
- 症状部位：疼痛或不适的部位。
- 症状强度：疼痛程度，如“轻度”、“中度”、“重度”等。
- 症状发展过程：症状如何变化，是否有加重或减轻。
2. 诱因与病因
- 诱发因素：如“熬夜”、“饮食不规律”、“情绪波动”等。
- 病因推测：如“病毒感染”、“细菌感染”、“过敏反应”等。
- 是否与既往病史有关：如“是否曾患过类似疾病”、“是否对某些药物过敏”等。
3. 治疗过程
- 治疗方式：如“服用药物”、“物理治疗”、“手术治疗”等。
- 治疗时间：治疗开始时间及持续时间。
- 治疗效果：治疗后症状是否缓解、恶化或无变化。
4. 现在的状况
- 目前症状：目前的病情状态。
- 是否需要进一步检查：是否建议做进一步检查或治疗。
四、现病史的书写技巧
现病史的书写需注意以下几点，以确保信息的准确性和可读性：
1. 以患者为中心
现病史应以患者自身的经历为主线，避免医生主观判断。例如：
- “我最近几天一直感到乏力，伴有轻微发热。”
- “我昨天晚上突然出现胸痛，持续约10分钟，自行缓解。”
2. 避免主观臆断
现病史中应避免使用“我认为”、“我猜测”等主观词汇，应以患者描述为准。
3. 注意时间顺序
现病史应按时间顺序描述症状的发生、发展和变化，避免跳跃或遗漏重要信息。
4. 用词准确
现病史中应使用准确、简洁的词汇，如“持续”、“间歇”、“加重”、“缓解”等。
五、常见问题与注意事项
1. 信息不完整
现病史中常出现信息不完整的问题，例如：
- 未提供症状持续时间：如“我今天感觉不舒服”。
- 未提供症状部位：如“我头痛”。
- 未提供症状强度：如“我感到不适”。
解决方法：在书写时尽量具体，如“我头痛，持续约3天，部位在头部，强度为中度”。
2. 语言不够简练
现病史的表述应简洁明了，避免冗长。例如：
- “我最近几天一直感到头晕，伴有恶心。”
- “我昨晚发烧，体温38.5℃，持续约1小时。”
解决方法：使用简短、直接的语言，避免重复或冗长描述。
3. 未提及既往病史
现病史中应提及患者过去的疾病、治疗情况等，以帮助医生全面了解病情。
4. 未提及治疗效果
现病史中应描述治疗后的效果，如：
- “我服用了药物后症状有所缓解。”
- “我经过治疗后，症状逐渐减轻。”
解决方法：在书写时，明确描述治疗效果，以帮助医生判断病情。
六、现病史的写作注意事项
1. 遵守医院书写规范
不同医院可能对现病史的书写有不同要求，如：
- 字数限制：一般在200-300字之间。
- 格式要求：分条列项，语言简洁。
2. 注意隐私保护
现病史中涉及的个人信息应严格保密，如患者姓名、年龄、联系方式等，不得随意透露。
3. 避免使用专业术语
现病史应使用患者自己描述的语言，避免使用医学术语，以免造成理解困难。
4. 避免主观判断
现病史应以患者描述为准，避免医生主观臆断，如“我感觉很不舒服”而非“我感觉很严重”。
七、现病史的案例分析
案例1：普通感冒
现病史：
- 症状：我最近3天感到乏力，伴有轻微发热，咳嗽，鼻塞。
- 持续时间：持续3天，症状逐渐加重。
- 诱因：近期接触过感冒患者。
- 治疗：我服用了感冒药，症状有所缓解。
- 目前状况：目前症状较轻，未出现严重不适。
案例2：急性阑尾炎
现病史：
- 症状：我5天前开始出现右下腹疼痛，疼痛逐渐加重。
- 持续时间：持续5天，疼痛加剧，伴有发热。
- 诱因：近期饮食不规律，可能与感染有关。
- 治疗：我接受了手术治疗，目前恢复良好。
- 目前状况：目前疼痛已缓解，体温正常。
八、总结
病历现病史是医疗记录中不可或缺的部分，其书写质量直接影响诊疗效果。现病史的书写需要遵循规范、语言简洁、信息完整，并以患者为中心。在实际书写过程中，应避免主观臆断、信息不完整，同时注意隐私保护。掌握现病史的书写方法，是每一位医疗从业者必须具备的基本技能。
：现病史的书写是临床记录的重要环节，它不仅是医生了解患者病情的窗口，也是患者表达自身状况的桥梁。只有真实、全面、准确地书写现病史，才能为后续诊疗提供坚实依据。希望本文能为各位医疗从业者提供实用的参考，助力临床工作更高效、更精准。