发热咳嗽现病史怎么写

发热咳嗽现病史怎么写：实用指南与专业解读
发热咳嗽是常见的呼吸道症状，尤其在感冒、流感、支气管炎等疾病中较为普遍。在临床诊疗中，医生在问诊时会通过“现病史”来了解患者当前的病情发展、症状变化、病程长短以及可能的诱因。对于发热咳嗽的现病史，应详尽、准确、客观地描述患者的症状、持续时间、发展过程、伴随症状、治疗情况等，以帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。
一、现病史的基本内容与结构
现病史是患者在患病期间的症状、病程、治疗情况等的详细描述，通常包括以下几个方面：
1. 症状起病时间：发热和咳嗽的起病方式，是突然发作还是逐渐加重。
2. 症状持续时间：发热和咳嗽的持续时长，是否有间歇性或持续性。
3. 症状发展过程：症状是否逐渐加重，是否有缓解、加重或反复。
4. 症状特点：如发热的温度、是否有寒战、咳嗽的性质（干咳、湿咳、伴有痰等）。
5. 伴随症状：如头痛、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、全身酸痛等。
6. 病程变化：症状是否有所缓解，是否出现新的症状。
7. 治疗情况：是否使用过药物，治疗效果如何，是否有停药或继续用药。
8. 病因推测：是否考虑感冒、流感、支气管炎、肺炎、过敏等疾病。
二、发热咳嗽现病史的撰写要点
1. 症状起病时间与特点
- 起病方式：是突然发热、咳嗽，还是逐渐加重？
- 症状持续时间：发热持续几天，咳嗽持续几天，是否有间歇期？
- 症状发展过程：是否在发热期间咳嗽加重，还是咳嗽先于发热出现？
示例：
“发热始于3天前，开始为低热，体温在37.5℃左右，伴有干咳。咳嗽持续至今，未见明显缓解。”
2. 症状特点与伴随症状
- 发热特点：是否有寒战、退热时间、体温波动。
- 咳嗽特点：咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、量、性质。
- 其他伴随症状：如头痛、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、肌肉酸痛、食欲减退等。
示例：
“发热伴寒战，体温波动在37.8-38.5℃之间。咳嗽为干咳，无痰，伴有头痛、乏力、咽痛。”
3. 病程发展与变化
- 症状是否有所缓解或加重？
- 是否出现新的症状，如呼吸困难、胸痛、盗汗等？
- 是否有病程进展的迹象，如发热持续不退、咳嗽加重、痰量增多等。
示例：
“发热持续3天，体温未见明显下降。咳嗽今晨加重，伴有胸痛，呼吸急促。”
4. 治疗情况与效果
- 是否使用过药物，如退烧药、止咳药、抗生素等？
- 治疗效果如何，是否停药或继续用药？
- 是否有药物过敏史或不良反应？
示例：
“自行服用布洛芬退烧，体温未见明显下降。未使用止咳药，咳嗽仍持续。”
三、发热咳嗽现病史的撰写技巧
1. 语言要真实、具体
现病史应尽量具体描述患者的症状，避免模糊表述。例如：
- “发热、咳嗽，持续3天”
- “咳嗽持续，伴有胸痛”
- “体温波动，伴有寒战”
2. 用时间顺序描述症状发展
将症状的发展过程按时间顺序排列，有助于医生了解病情变化。例如：
- “3天前起病，发热、咳嗽”
- “发热持续，咳嗽加重”
- “今晨咳嗽加重，伴有胸痛”
3. 避免主观判断，保持客观描述
现病史应尽量客观描述，避免主观臆断。例如：
- “发热、咳嗽，持续3天”
- “咳嗽持续，伴有胸痛”
- “体温波动，伴有寒战”
4. 使用专业术语，但避免过于复杂
现病史应使用专业术语，但避免过于复杂，以确保患者易于理解。
四、发热咳嗽现病史的撰写注意事项
1. 避免重复内容
现病史应避免重复，每个症状、病程、治疗应独立描述，不重复。
2. 病程应清晰
现病史应描述病程变化，如症状是否减轻、加重，是否出现新的症状等。
3. 语言要简洁、清晰
现病史应尽量简洁，避免冗长，以确保信息传达清晰。
五、发热咳嗽现病史的撰写示例
示例一：
患者于3天前起病，发热伴干咳，体温在37.5℃左右，伴有寒战。咳嗽持续至今，未见明显缓解。伴有头痛、乏力、咽痛。无胸痛、呼吸困难。未使用药物，目前自行服用退烧药。发热持续未见明显下降，咳嗽未见减轻。
示例二：
患者于2天前开始发热，体温在38℃左右，伴有干咳，无痰。咳嗽持续至今，未见明显缓解。伴有头痛、乏力、咽痛。无胸痛、呼吸困难。未使用药物，目前自行服用退烧药。发热持续未见明显下降，咳嗽未见减轻。
六、发热咳嗽现病史的撰写常见误区
1. 未描述症状持续时间
未说明症状持续了几天，导致医生难以判断病情变化。
2. 未描述症状特点
未说明咳嗽是否干咳、有痰、颜色等，导致诊断困难。
3. 未描述伴随症状
未说明是否有头痛、乏力、咽痛等，影响对病情的判断。
4. 未描述治疗情况
未说明是否使用药物，治疗效果如何，影响医生对病情的判断。
七、发热咳嗽现病史的撰写建议
1. 多用时间顺序
将症状的发展过程按时间顺序描述，使病程清晰。
2. 多用具体描述
避免模糊表述，尽量具体描述症状、持续时间、特点等。
3. 多用客观语言
避免主观臆断，保持客观描述。
4. 多用专业术语
在描述症状时使用专业术语，但避免过于复杂。
八、发热咳嗽现病史的撰写总结
发热咳嗽现病史是临床问诊中非常重要的部分，它有助于医生了解患者的病情发展、症状特点、伴随症状等，从而做出准确的诊断和治疗决策。撰写现病史时，应真实、具体、客观，避免主观臆断，同时注意语言的简洁和清晰。在实际问诊中，医生应根据患者的症状，结合病程发展，综合判断病情，以确保诊断的准确性。
九、发热咳嗽现病史的撰写参考文献
1. 《临床医学基础》
2. 《内科疾病诊断与治疗》
3. 《临床问诊与病历书写规范》
4. 《疾病诊断与鉴别诊断》
十、
发热咳嗽现病史的撰写是临床问诊中的关键环节，它不仅有助于医生了解患者的病情，也为后续的诊断和治疗提供重要依据。撰写现病史时，应真实、具体、客观，避免主观臆断，同时注意语言的简洁和清晰。在实际问诊中，医生应根据患者的症状，结合病程发展，综合判断病情，以确保诊断的准确性。